调研情况：

近年来，我国一些慢性疾病的发病率和死亡率都呈现上升趋势,对人们的健康和正常生活造成了巨大的影响。当前我国慢性病健康管理主要由大型综合医院承担，但存在重治疗、轻预防弊端。在社区开展慢病健康管理是受益人群最多、最经济、预防和治疗慢性病最有效的途径。

问题分析：

目前，我国基层社区慢病健康管理工作还存在服务机构基础设施有待完善、人力资源配置不尽科学、健康管理经费相对不足、居民自我保健意识不强等问题，制约着社区健康管理的发展。要进一步创新社区健康治理模式，探索治理路径，从而有效控制可预防慢性疾病，促进全人群全生命周期健康。

具体建议：

一、构建重点疾病人群的筛查和管理工作

2019年6年，国家卫建委出台《健康中国行动（2019—2030年）》围绕疾病预防和健康促进两大核心，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，努力提升基层重大慢性病（心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、癌症等）的筛、管、防能力，实现“健康中国社区慢病生态圈”。 上述疾病可以在基层社区每年体检过程中，使用“智慧社区慢病管理中心”中合作伙伴的设备，对于重点人群中进行集中筛查，包含血压心率检查、糖尿病糖化血红蛋白检查、颈动脉斑块B超检查、蛋白尿检查、肺功能检查、肿瘤早筛等方法，帮助基层社区发现相关疾病患者，并结合平台中的物联网设备，通过AI的技术手段提高基层社区筛查的准确度，给与信息化管理，把慢病患者在基层社区管理起来。

二、建立基层社区特色疾病诊疗科室

结合江苏省特色科室孵化项目，通过省孵化中心（省三级医院专科）带教有意愿的基层社区，并建立专科医联体，对基层社区进行专科孵化，帮助基层社区提高全科医生的专病诊疗能力，做到强基层。社会力量可以介入此项目中，扩大此项目的范围，让更多的基层社区更快的孵化特色专科，创建更多的省级特色科室。

三、建立以社区为基础的全省统一数据信息平台

借助社会力量（包括设备、数据信息公司等跨界资源），在政府的领导下，以社区卫生服务中心为平台，使全省范围内基础数据采集自动化、统一化、标准化，初步实现信息对接无障碍。

四、提升社区卫生健康管理服务的能力

提升社区卫生健康管理服务能力的关键，在于增强社区医务人员队伍的力量。一是要提升基层医务人员的专业技术水平。强化全科医生规范化培训，尤其是慢病的筛查、诊疗、康复护理等专业培训，提升基层医疗技术水平。二是建立激励机制，提升社区医务岗位吸引力，防止社区全科医生人才流失。如，在家庭医生签约服务的基础上，实行按人头付费制；引入按价值支付理念，预留出一定比重的经费，对社区健康管理服务实行按绩效付费，根据服务优劣支付医生报酬，激励医生提供更具价值的服务。