目前，医保基金集成管理需高度重视并尽早解决的困难与问题主要有：

一是职能部门协同联动不够顺畅。对相关违规问题，部门联合防控和惩戒力度不大、主动性不强，缺乏长效联动机制。须前置或同步规范的不合理用药、不规范诊疗、低收入人口及死亡人口信息变更等问题，导致医保基金支出和患者费用负担增加。惩治欺诈骗保仍以经办机构协议处理为主，医保行政、公安刑罚处理案例偏少，尚未形成有力震慑。

二是监管队伍力量较为薄弱。全省各地大多无医保执法专门机构，现有行政管理、技术监管力量均与任务要求远远不相匹配。如苏北某市医保系统基金监管行政和技术专职人员共32人，而全市参保人口近500万、定点医药机构2000多家，工作常常疲于应付。

三是信息系统支撑功能不够强大。基金监管成员单位之间信息系统大多未能共通、共用、共管。统一上线的国家医保信息平台和省智能监管系统，系统数据和规则建设都需要再完善。一些地市自建监管信息系统，许多监管规则无法在系统中实现，抓取的海量疑点数据精准性不高。有的医保信息系统在县级无使用权限。

四是相关法律法规建设比较滞后。目前医保监管执法处罚缺乏明确的法律法规依据，现状是主要通过医保协议手段作经济处罚，行政处理失之于软，刑法严惩案例较少，未达联合震慑效果。目前惩处依据主要参照《中华人民共和国社会保险法》，该法其中虽明确欺诈骗保可并处刑罚，但界定不够明晰，量刑标准模糊。

具体建议：

一、完善职责清、合力强的综合监管机制

着力构建大监管体系机制，完善由医保牵头、部门联动、商保参与、定点机构内控、审计监督及社会监督的六位一体综合监管体系。医保、公安、卫健、市场监管、民政等部门更加需要不断强化协作。健全考核激励机制，明确各方权利责任义务。加大对违法违规各类失信主体惩处力度，使其“一处违规、处处受限”，发挥信用惩戒防护墙和高压网威力。

二、锻造专业强、素质高的检查监管队伍

加强基金监督、技术保障、经办服务全条线全链条培养，加强医疗、医药、财务、信息技术等业务培训，全面提升专业化水平。吸纳临床、药学、财审、计算机、医院管理等相关专业人员，建设基金监管复合型人才队伍。严格部门内部日常审核与监督，打造“拒腐蚀、防变质”团队。推进成立医保执法专门机构。

三、完善通用、适用的智能化信息监管系统

医保、卫健、公安、民政等部门要打破信息壁垒，相关信息数据全流程实时共享，充分发挥大数据监管哨所作用。深度整合所有定点医药机构、经办机构各类相关数据，以信息化智能化支撑管理精细化。继续完善省建智能监管系统，动态完善平台基础数据，持续优化知识库与规则库。强化日常医疗费用智能审核和大数据分析应用，使监管由重事后惩处转向重事前提醒、事中监测。

四、健全界限明、标准细的医保专项法律法规

欺诈骗取医保基金是严重威胁人民身体健康与生命安全的特殊经济犯罪，国家和地方需加快制定出台医保基金监管专门法律法规，明确界定欺诈骗保各类主体违法责任，细化相关定责标准，为人民群众“病有所保”保驾护航。《医疗保障基金使用监督管理条例》和将要出台的《江苏省医疗保障条例》，各地要认真宣传贯彻执行，切实维护人民群众医保合法权益。