单位名称

申报单位性质

□国有 □民营 □外资或合资 □企业 □事业 □社会组织

申报单位

业务范围

□教育  □科研  □科普宣传  □医疗卫生  □文化宣传  □工业生产  □农业生产  □自然保护  □旅游  □其他                   

负责人

办公电话

传真号码

联系人

办公电话

传真号码

移动电话

电子邮件

通信地址

邮政编码

申报类别

A科技场馆类  B公共场所类  C教育科研类  D生产设施类

是否曾被命名过国家或省科普教育基地

□是

□否

主管单位

推荐单位

科普队伍

科普部门名称

专职科普人数

___人

兼职科普人数

  ____人

科普志愿者人数

___人

科普经费

年度科普经费总额_____万元，占单位年度经费比例_____。

___万元

占单位年度经费比例_____

____%

年度科普经费来源：

主管单位年度拨款经费：___万元 年度盈利经费：___万元

    年度社会捐赠经费：___万元

开放接待

年开放天数：____天

年参观人数：____人

阵地设施

科普活动场所

室内：______ 平方米，室外：______平方米

科普宣传栏

____延米

科普大屏

____块

单位网站：_______________，具有科普教育内容：□是□否

科普活动

每年参加的大型科普教育宣传活动：□是 □否

主题科普活动：____项/年，科普宣传报道：____次/年。

单位简介（不超过200字）

科普工作简介（不超过500字）

科普工作保障条件（不超过500字）

已获命名情况

科普发展规划（不超过500字）

其他相关材料目录

申报单位意见：

单位（公章）

负责人（签名）：

年    月   日

主管单位意见：

单位（公章）

负责人（签名）：

年    月   日

推荐单位意见：

单位（公章）

负责人（签名）：

年    月   日

省评审认定意见：

单位（公章）

负责人（签名）：

                    年    月   日